Psychoterapie a věda: Co znamená evidence-based terapie v praxi
Evidence-based terapie není jen trendy slovo, které se objevuje v odborných článcích. Je to způsob, jak psychoterapie přestala být jen o intuici a zkušenosti a začala fungovat jako věda. V praxi to znamená, že terapeut nevolí metodu jen proto, že mu přijde hezká nebo že ji používal jeho učitel. Volí ji proto, že vědecké studie ukázaly, že pomáhá lidem - a to nejen v laboratorních podmínkách, ale v reálném životě.
Co vlastně znamená evidence-based terapie?
Definice Americké psychologické asociace z roku 2006 je jednoduchá, ale hluboká: evidence-based terapie je integrace tří věcí - nejlepších dostupných výzkumných důkazů, klinické odbornosti terapeuta a hodnot i preferencí klienta. Představte si to jako třínohou židli. Pokud chybí jedna noha, židle se převrátí.
První noha: důkazy. To znamená studie, které porovnávaly různé terapeutické přístupy na tisících lidí. Například kognitivně-behaviorální terapie (CBT) pro úzkostné poruchy byla testována v několika stovech kontrolovaných studií. Výsledek? Lidé, kteří prošli CBT, měli o 42 % vyšší šanci na významné zlepšení než ti, kteří nechali terapii na náhodě.
Druhá noha: klinická odbornost. Terapeut musí vědět, jak tyto důkazy použít. Ne každý klient se hodí do standardního protokolu. Někdo má úzkost, ale zároveň trpí chronickou bolestí. Někdo je z kultury, kde o emocích neřečí. Terapeut musí být schopen přizpůsobit metodu, ne ji mechanicky aplikovat.
Třetí noha: preference klienta. Pokud klient nevěří v CBT a chce spíš rozhovory o životních příbězích, pak ho někdo, kdo mu nuceně dává pracovní listy, nebude pomáhat. Evidence-based terapie neznamená, že terapeut ví víc. Znamená, že spolupracují - terapeut i klient - na základě toho, co funguje, a zároveň na tom, co klientovi dává smysl.
Co se v praxi děje v České republice?
V ČR se evidence-based přístup začal prosazovat až kolem roku 2010. Dnes je to jiné. Ministerstvo zdravotnictví od roku 2023 vyžaduje, aby každý nově registrovaný klinický psycholog prokázal znalost alespoň jedné empiricky podložené metody. To je velký krok. Před deseti lety to bylo jen doporučení.
Ale tady přichází problém. Podle průzkumu České psychologické společnosti z roku 2022 jen 37 % terapeutů systematicky používá standardizované nástroje k měření pokroku klienta. Ve Německu je to 68 %. Proč? Většina terapeutů říká, že nemají čas. Dokumentace, která by měla pomoci, se stává břemenem. A když nemáš data, nemůžeš říct, zda terapie funguje - nebo zda jen děláš to, co vždy děláš.
Naštěstí existují nástroje. Česká psychologická společnost vytvořila platformu EBP-CZ, která nabízí zdarma 127 ověřených dotazníků - od měření úzkosti až po sledování deprese. Stačí se zaregistrovat a můžeš začít. Ale mnoho terapeutů ještě neví, že to existuje.
Co se děje v hlavě klienta?
Když jsi klient, nechceš slyšet o důkazech. Chceš, aby ti někdo poslouchal. A přesto - 78 % klientů v ČR, kteří prošli evidence-based terapií, říká, že cítilo výrazné zlepšení. Proč? Protože věděli, co se děje. Terapeut jim řekl: „Tento dotazník měří tvou úzkost. Dnes máš 7 bodů. Před měsícem jsi měl 15. To je významný pokrok.“
Je to jako když jdeš k lékaři s bolestí zad a ten ti řekne: „Máš výrazné zhoršení v páteřním segmentu L4-L5.“ Neříká: „Myslím, že ti to bolí.“
Ale je tu i druhá strana. 29 % klientů říká: „Cítil jsem se jako experimentální subjekt.“ Když terapeut dodržuje protokol jako stroj - „dnes děláme kognitivní restrukturalizaci, zítra domácí úkol“ - a ignoruje, že klient právě zemřel otec, pak to přestává být terapie. To je chyba nevědy, ne vědy.
Jeden klient na fóru Psychoforum.cz napsal: „Můj terapeut striktně dodržoval CBT, aniž by se ptal, co si myslím o tom, že mi říká, že mé myšlenky jsou nesprávné.“ To není evidence-based terapie. To je mechanické použití nástroje bez lidského rozumění.
Co jsou nejčastější evidence-based metody v ČR?
Veřejné zdravotní pojištění hradí tři hlavní metody, které mají nejvíce důkazů:
- Kognitivně-behaviorální terapie (CBT) - nejrozšířenější. Užitečná pro úzkost, deprese, fobie, OCD. Měříš myšlenky, chování, emocionální reakce.
- Řešení problémů (PST) - ideální pro klienty, kteří se cítí ztracení v životních situacích - finanční problémy, rodinné konflikty, pracovní stres. Naučí tě systém, jak problém rozložit a najít řešení.
- Interpersonální terapie (IPT) - zaměřuje se na vztahy. Užitečná při deprese, která vznikla po ztrátě, rozvodu nebo sociální izolaci.
Tyto tři metody tvoří 82 % všech hrazených psychoterapií v ČR. A všechny mají jedno společné: mají protokoly. Ale protokol není zákon. Je to výchozí bod. Jak říká profesor Jiří Raboch: „Přechod k evidence-based praxi je nezbytný, ale musí být citlivý k našemu kulturnímu kontextu.“
Co je špatně na přílišné standardizaci?
Evidence-based terapie neznamená, že všechny klienty léčíme stejně. Naopak - právě proto, že víme, že některé metody fungují lépe pro některé skupiny, můžeme být přesnější.
Ale když terapeut přestane myslet a začne jen dodržovat protokol, přestává být terapeutem. Je to jako lékař, který každému s bolestí hlavy dá aspirin, aniž by se zeptal, jestli nemá vysoký krevní tlak.
Studie z American Journal of Psychiatry ukázala, že u lidí s duševními poruchami a současně s fyzickými onemocněními (např. cukrovka + deprese) byla evidence-based terapie o 28 % účinnější. Ale jen tehdy, když terapeut přizpůsobil protokol jejich fyzickému stavu. Když ho ignoroval, výsledky byly stejné jako u běžné terapie.
Kritici, jako Robbie Busch a Sharon McCarthy, varují: evidence-based praxe může být nástrojem kontroly. Když pojišťovny říkají: „Dělejte jen CBT“, a terapeut nemá čas ani prostor na jiné přístupy, pak se psychoterapie stává tovární výrobou. To je nebezpečné.
Co se mění v budoucnu?
Ministerstvo zdravotnictví v roce 2022 spustilo projekt „EBP 2.0“ - s rozpočtem 85 milionů Kč. Cílem je zjistit, zda lze do terapie přidat genetické testy nebo biomarkery. Například: zda určitá genetická varianta ovlivňuje reakci na antidepresiva. To je budoucnost - personalizovaná terapie na míru.
Podle prognózy Evropské federace klinických psychologů do roku 2030 bude 90 % hrazených psychoterapií v ČR evidence-based. To je velký posun. Ale zároveň se objevuje nová výzva: jen 28 % dostupných protokolů bylo ověřeno na českých klientech. Většina pochází z USA nebo Německa. Co když český klient má jiný způsob vyjadřování emocí? Co když jeho rodina nechce, aby se o psychice mluvilo? Pak protokol selže.
Pilotní studie, která začala v červenci 2023 na 15 centrech, zkouší hybridní model: protokol + klinická intuice. Výsledky se očekávají do konce roku 2024. Jestliže se ukáže, že kombinace funguje lépe než jen protokol nebo jen intuice, může to změnit celou praxi.
Kdo má pravdu - věda nebo zkušenost?
Prof. Scott O. Lilienfeld říká: „Důkazy v psychotherapii nejsou absolutní, ale pravděpodobnostní. Žádná terapie není účinná pro všechny.“ A má pravdu. Někdo se zlepší v CBT, někdo v psychodynamické terapii, někdo prostě potřebuje čas a klid.
Dr. David Barlow říká: „Ignorování důkazů je etické selhání.“ A to také má pravdu. Když máš možnost pomoci lidem s metodou, která funguje, a místo toho používáš něco, co nebylo ověřeno, pak riskuješ jejich zdraví.
Pravda je uprostřed. Evidence-based terapie není proti lidskosti. Je proti nevědomosti. Je proti tomu, aby se někdo léčil podle „toho, jak to dělal můj učitel“ nebo „jak jsem to slyšel na semináři“.
Je to o tom, abys věděl, co funguje - a pro koho. A pak se k tomu klientovi přizpůsobil. Ne jako stroj. Ale jako odborník, který ví, že věda je jeho nástroj, ne jeho pán.
Napsat komentář