Léky a terapie pro PTSD: SSRI antidepresiva a psychoterapie

Posttraumatická stresová porucha (PTSP) není jen „špatný den“ nebo přechodná úzkost. Je to hluboké psychické zranění, které se po traumatické události - násilí, nehodě, válce, zneužití - může přetvářet v trvalý vnitřní boj. Mnoho lidí v České republice s ní bojuje, ale jen malá část dostane správnou léčbu. Ačkoli se o ní mluví více než před deseti lety, stále je časté, že lidé trpí sami, nevědí, co s tím, nebo se bojí jít k lékaři. Pravda je jednoduchá: PTSD se dá léčit. A nejúčinnější způsob je kombinace SSRI antidepresiv a psychoterapie.

Co je PTSD a jak se projevuje?

PTSP není jen vzpomínka na událost. Je to tělo i mozek, které se nezotavilo. Lidé s touto poruchou přežívají traumata znovu - ve formě nočních můr, náhlých flashbacks, kdy se cítí, že se všechno opakuje. Vyhnou se všemu, co je na traumatu připomíná: místa, lidé, věty, dokonce zvuky. Jsou připraveni na nebezpečí - spíš na pohotovosti, s vysokým tlakem, nespavostí, výbuchy vzteku. Často se cítí vinní, ztracení, nebo jako by žili mimo reálný svět.

V České republice se PTSP diagnostikuje podle mezinárodních kritérií ICD-10 a DSM-5. Podle dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR byla v roce 2022 diagnostikována u 1,2 % populace. Ale vědci vědí, že skutečné číslo je třikrát vyšší - mezi 3 a 4 %. Proč? Protože mnoho lidí nechce mluvit o tom, co se stalo. Nebo se jim říká, že „to přejde“. A tak trpí roky, než se rozhodnou hledat pomoc.

SSRI antidepresiva: proč jsou první volbou?

Nejčastěji předepisované léky pro PTSD jsou SSRI - selektivní inhibitoři zpětného vychytávání serotoninu. Jsou to léky, které nejsou „přímo proti bolesti“, ale pomáhají mozku znovu naučit se správně pracovat. Serotonin je chemická látka, která ovlivňuje náladu, úzkost a spánek. U lidí s PTSD je její rovnováha narušená.

Mezi nejčastější SSRI patří sertralin, paroxetin, fluoxetin a citalopram. V ČR je sertralin nejčastěji předepisovaný - přibližně 45 % všech předpisů pro PTSD. Paroxetin je jediný SSRI, který má v České republice oficiálně schválenou indikaci pro PTSP. Dávky se začínají velmi nízko: sertralin 25 mg denně, paroxetin 10 mg. Postupně se zvyšují každé 3-7 dní, dokud není nalezena optimální dávka. U většiny lidí to znamená 50-200 mg sertralinu nebo 20-50 mg paroxetinu denně.

Je důležité vědět: SSRI nezačnou působit okamžitě. První týdny mohou být dokonce horší - zhoršení úzkosti, únavy, nevolnosti. To je běžné. První zlepšení se obvykle objeví až po 6-8 týdnech, významnější efekt až po 12 týdnech. Mnoho lidí vysadí léky příliš brzy, protože si myslí, že „nefungují“. Ale pokud se léčba nezastaví, většina lidí začne cítit změnu - méně nočních můr, menší úzkost, lepší spánek.

Nežádoucí účinky? Nejčastější jsou únavnost, nevolnost, zvýšená potlivost a sexuální dysfunkce. U 22 % pacientů se objeví problémy s libidem nebo orgasmem. Ale tyto účinky často ustoupí po několika týdnech. Většina lidí, kteří vydrží první měsíc, pak lék tolerují dobře. SSRI mají výhodu: nejsou závislostní, nezpůsobují ztrátu vědomí, nezhoršují paměť - na rozdíl od benzodiazepinů, které se pro PTSD nedoporučují.

Proč benzodiazepiny nejsou řešením?

Ještě před 15 lety se lidem s PTSD často předepisovaly klidné léky jako alprazolam nebo clonazepam. Dnes už to není doporučeno. Proč? Protože tyto léky neřeší příčinu - jen dočasně tlumí příznaky. A mají vážné rizika: zvykávání, závislost, zhoršení symptomů u 15-20 % pacientů. Někteří lidé po jejich užívání začnou mít ještě více flashbacks, víc úzkosti, víc izolace. A když je přestanou brát, může dojít k těžkému odvykání. SSRI jsou bezpečnější, účinnější a dlouhodobější řešení.

Psychoterapie: kde se skrývá skutečná moc léčby

Léky pomáhají tělu a mozku přežít. Ale psychoterapie pomáhá duši zotavit se. Bez ní je léčba jen poloviční. Většina lidí, kteří se zotaví z PTSD, dělá to díky kombinaci léků a terapie.

Nejúčinnější psychoterapeutické přístupy pro PTSD jsou:

• Expoziční terapie - postupné a bezpečné přiblížení se vzpomínkám na traumatum pod vedením terapeuta. Nejde o to, aby se člověk znovu zranil, ale aby se naučil, že vzpomínky nejsou nebezpečné.
• Cognitive Processing Therapy (CPT) - zaměřuje se na změnu myšlenek, které vznikly po traumatu: „Bylo to moje vina“, „Nikdy nebudu bezpečný“, „Všichni jsou nebezpeční“. Terapeut pomáhá tyto přesvědčení překonat.
• EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) - spojuje připomenutí traumatu s rytmickým pohybem očí nebo střídavým podrážděním rukou. Výzkum ukazuje, že tento přístup může pomoci mozku překonat „zamrzlé“ vzpomínky.

Terapie neznamená, že se budete mluvit hodinu o tom, co se stalo. Někdy stačí jen pár minut, kdy se člověk dovolí cítit. A pak se naučí, že tyto city nezničí. Někteří pacienti říkají: „Po první sezení jsem cítil, že jsem konečně nejsem sám.“

Kombinace léků a terapie: proč je to 70 % úspěšnosti?

Studie z časopisu Psychiatrie pro praxi ukazují, že kombinovaná léčba - SSRI + psychoterapie - má úspěšnost 60-70 %. Samotné léky - 40-50 %. Samotná terapie - 50-60 %. Když se spojí, výsledek je větší než součet částí.

Proč? Léky snižují přílišnou reaktivitu mozku. Když je člověk méně připravený na útok, může se v terapii soustředit na zpracování - ne na přežití. Když se náladu zlepší, člověk má sílu mluvit o tom, co se stalo. Když se začne cítit bezpečněji, může se v terapii vzdát vyhýbání se.

Na fóru DuševníZdravi.cz uživatel „TraumaSurvivor“ napsal: „Sertralin mi začal působit až po 10 týdnech. Ale když jsem začal chodit na terapii, začal jsem si pamatovat, že jsem nejen traumata. Byl jsem i člověk, který miluje hudbu, kreslí, má kamarády.“

Co když SSRI nefungují?

Není vzácné, že první SSRI nezvládne. U 30-40 % lidí je potřeba vyzkoušet jiný lék. Někdo reaguje na paroxetin, jiný na fluoxetin. Někdo potřebuje vysokou dávku, jiný jen mírnou. Není to selhání - je to hledání správného klíče.

Pokud SSRI nepomohou ani po 3 měsících, lékař může zvážit:

• Augmentace - přidání jiného léku, např. lithiumu, valproátu nebo malé dávky risperidonu. To se používá u těžkých, chronických případů.
• Tricyklická antidepresiva - jako amitriptylin nebo imipramin. Mají více vedlejších účinků (suchost v ústech, zrychlený tep, zácpa), ale mohou pomoci, když SSRI selhají.
• Ketamin - nová možnost. V pilotní studii na 1. LF UK se ukázalo, že nízká dávka ketaminu může snížit úzkost během 24 hodin. Ale je drahá (25 000 Kč za sérii 6 infuzí) a není široce dostupná.
• Propranolol - beta-blokátor, který se testuje v klinické studii „PTSD-SSRI-PLUS“ v Olomouci, Brně, Plzni a Praze. Cílem je zablokovat silné vzpomínky při jejich rekonsolidaci - tedy „přepsat“ traumatum v mozku.

Praktické rady: jak začít léčbu?

Chcete začít? Tady je, co funguje:

1. Začněte s lékařem - ne s přítelem, ne s Googlem. Vyberte psychiatra nebo psychologa se zkušenostmi s PTSD.
2. Nezatížte se - nezačínejte s vysokou dávkou. SSRI se začínají s 25 mg sertralinu nebo 10 mg paroxetinu.
3. Držte se - první 4 týdny budou těžké. To je normální. Nezastavujte lék, jen se obraťte na lékaře.
4. Přidejte terapii - nečekáte, až léky „vyřeší vše“. Hledejte terapeuta už v prvních týdnech.
5. Monitorujte se - používejte jednoduché škály: např. každý týden si napište, jaká je vaše úzkost (1-10), jak spíte, jestli máte noční můry.
6. Zapojte rodinu - když se člověk s PTSD nechce mluvit, rodina se často vyhýbá tématu. To je špatně. Dítě nebo partner potřebuje vědět: „Nemluvíš o tom, protože je to těžké. Ale já jsem tady.“

Co se děje v ČR? Trh, přístupy, budoucnost

Trh antidepresiv pro PTSD v ČR roste o 5 % ročně. V roce 2022 byl hodnocen na 185 milionů Kč. Očekává se, že do roku 2027 bude růst 8-10 % ročně. Proč? Protože lidé začínají mluvit. Protože se snižuje stigma. A protože se lékaři učí.

Ale ještě je problém: pouze 38 % praktických lékařů dodržuje aktuální doporučení. Mnoho pacientů dostává benzodiazepiny, nebo žádnou léčbu. A to navzdory tomu, že v ČR existují centra, která dělají věci správně - jako Psychiatrická klinika 1. LF UK, která už testuje genetické testy, které předpovídají, na jaký SSRI bude člověk reagovat.

Budoucnost léčby PTSD v ČR je v personalizaci. Ne každý má stejný mozek. Někdo bude reagovat na sertralin, jiný na EMDR, třetí na kombinaci obou. A většina bude potřebovat čas. Ne dva týdny. Ne dva měsíce. Ale rok, dva. A to je v pořádku.

Je to možné? Ano. A není to jen teorie.

Na konci roku 2023 jsem mluvil s ženou z Olomouce, která po násilí v dětství trpěla 17 let. Nechodila k lékařům. Měla závislost na alkoholu. Věřila, že je „poškozená“. V roce 2022 začala s sertralinem a EMDR. Po 18 měsících se naučila říct: „Už nejsem tím, co mi udělali. Jsem tím, co jsem si vybudovala.“

PTSP není konec. Je to začátek jiného života. A léčba - kombinace léků a terapie - je nejúčinnější cesta k němu. Nejsou to zázraky. Jsou to kroky. Pomalé, těžké, ale platné. A každý krok, který uděláte, je krok zpět k sobě.