Jak pracovat s motivací v psychoterapii: Motivační prvky a ambivalence

Největší překážkou v psychoterapii není často nedostatek znalostí terapeuty, ale to, že klient nechce změnit to, co ho trápí. Ano, přišel. Sedí v kanceláři, říká, že chce pomoci. Ale když se zeptáte, co by chtěl jinak, odpoví: „Vím, že bych měl… ale.“ Tento „ale“ je klíč. Je to ambivalence - a ona je nejčastějším a nejpodstatnějším jevem, se kterým se terapeutka setkává.

Co je ambivalence a proč je to normální?

Ambivalence není selhání klienta. Není známkou odporu. Není dokonce ani slabostí. Je to lidská skutečnost. Každý, kdo se snaží změnit něco důležitého - kouření, jídlo, vztah, práci - žije v napětí mezi tím, co ví, že by měl dělat, a tím, co mu dělá radost, pohodlí nebo bezpečí. V psychoterapii to vypadá tak: „Chci přestat pít, ale po práci mi to pomáhá uvolnit.“ „Vím, že bych měl být víc s dětmi, ale když jsem unavený, tak mi stačí, když si sednu a podívám se na telefon.“

Podle Prochaskova transteoretického modelu změny (1983) je většina klientů, kteří přijdou do terapie, ve stádiu kontemple - tedy přemýšlení. Nejsou ještě připravení k akci, ale už si uvědomují, že něco není v pořádku. A právě v této fázi je terapeutův přístup nejdůležitější. Pokud ho přimějete k tomu, aby se cítil vinen, nebo ho budete přesvědčovat, že „to musíte udělat“, zvýšíte jeho odpor. Ambivalence se nezničí konfrontací. Zvětší se.

Co funguje: Motivační rozhovory

Metoda, která se ukázala jako nejúčinnější při práci s ambivalentními klienty, se jmenuje motivační rozhovor. Vymysleli ji William R. Miller a Stephen Rollnick v 80. letech 20. století, původně pro práci s závislostmi. Dnes je součástí standardní praxe u 78 % českých klinických psychologů, podle průzkumu Asociace klinických psychologů z roku 2021.

Nejde o to, aby terapeut „přesvědčil“ klienta. Jde o to, aby klient sám slyšel své vlastní důvody pro změnu. A to se dělá pěti základními technikami:

1. Empatické naslouchání - Nejen slyšíte slova, ale i emoce, strachy, těžkosti. „Takže to pro vás znamená, že když přestanete kouřit, cítíte se, jako byste ztráceli jediný způsob, jak si dát odpočinek?“
2. Otevřené otázky - Místo „Chcete přestat pít?“ se ptáte: „Co by se změnilo, kdybyste přestali pít?“
3. Reflektivní naslouchání - Opakujete to, co klient řekl, ale jinak, hlouběji. Když řekne: „Nevím, jestli to stojí za to“, můžete odpovědět: „Cítíte, že změna by mohla být náročná, a nejste si jistý, jestli je ta cena důstojná.“
4. „Co je důležitější?“ - Tato otázka pomáhá klientovi najít své hodnoty. „Když se podíváte na svůj život za pět let, co byste chtěli, aby bylo pro vás nejdůležitější? Rodina? Zdraví? Klid?“
5. Přidání se na stranu ambivalence - Nezakazujete, neodporujete. Říkáte: „Působíte, že si uvědomujete, že pokud to tak dál půjde, nebudete se cítit lépe. A zároveň víte, že změna by mohla být těžká.“

Tyto techniky nejsou triky. Jsou založené na psychologii. Podle Ryanové a Deciho teorie sebeurčení (2000) je jediná motivace, která trvá, ta, která je intrinsická - tedy vnitřní. Když klient změnu dělá proto, že ji „musí“, nebo proto, že se cítí vinen, změna nevydrží. Když ji dělá proto, že si uvědomí: „To je to, co já opravdu chci“, pak se to mění.

Co terapeut musí umět o sobě

Největší chyba, kterou terapeut udělá, je myslet si, že je jeho úkolem „vytvořit motivaci“. To není pravda. Motivace není nástroj, který se dá zapnout. Je to proces, který se děje uvnitř klienta. A terapeut je jen ten, kdo vytváří prostor, kde se to může stát.

To vyžaduje od terapeuty jiné dovednosti než jen techniky. Podle výzkumu Boharta a Wadeho (2013) je kvalita terapeuty důležitější než typ terapie. Co to znamená?

• Sebereflexe - Umíte vidět své vlastní reakce? Když klient řekne: „Nevím, proč jsem sem přišel“, cítíte se zklamáni? Nebo se ptáte: „Co pro vás znamená být tady?“
• Přijetí sebe sama - Nejste dokonalý. Můžete se splete. Můžete se cítit bezmocný. A to je v pořádku. Když terapeut neleží sobě, klient cítí, že nemusí ležet ani sobě.
• Zvládání vlastních emocí - Když klient mluví o sebevraždě, o ztrátě, o zlosti - cítíte se vyděšení? Zlostný? Nechcete to slyšet? Pokud ano, musíte to zpracovat. Jinak to přenášíte na klienta.

Podle průzkumu České psychoterapeutické společnosti z roku 2021 28 % začínajících terapeutů zažívá vyhoření během prvních tří let práce - hlavně kvůli práci s ambivalentními klienty. Proč? Protože si myslí, že musí „vyřešit“ klienta. A když to nevyjde, cítí se neúspěšní. Ale terapie není o tom, aby klient změnil všechno. Je o tom, aby se stal schopným se změnit, když bude připravený.

Kde se to používá - a proč to funguje

Práce s motivací není jen pro závislosti. Používá se v:

• Poruchách příjmu potravy - Když klient nechce jíst, nebo chce zhubnout, ale bojí se ztráty kontroly.
• Odvykání kouření - Když víte, že kouření škodí, ale cigaretka je vaše jediná útěcha.
• Probační službě - Když klient musí podstoupit terapii, ale nechce.
• Firmy - Když zaměstnanci nechtějí přijmout změny, ale je to nutné.
• Dětské a dospívající terapie - Když teenagery nechcete „přesvědčit“, ale pomoci jim najít vlastní důvod, proč se změnit.

Metaanalýza Amrheina a kol. (2003) ukázala, že efekt motivačních rozhovorů je 0,85 standardních odchylek - což je velký efekt. Ve srovnání s tradičními přístupy zvýšily úspěšnost terapie u závislých o 37 %, jak uvádí Tomáš Riháček z Univerzity Karlovy.

Co nefunguje - a proč

Někteří terapeuté - a dokonce někteří lékaři - kritizují motivační rozhovory za to, že „zdržují“ změnu. Prof. Jiří Raboch tvrdí, že u akutních případů by se mělo jednat rychleji. A má pravdu - pokud klient je v krizi, potřebuje podporu, ne rozhovor.

Ale právě tady je klíč: Motivační rozhovor není pro všechny. Je pro ty, kteří jsou ve stádiu kontemple. Pro ty, kteří se ptají: „Co kdyby…?“ Ale nejsou ještě připravení na: „Dělám to.“

Je to jako léčit zlomenou ruku. Když je v otevřené raně - potřebujete operaci. Když je v závazce, ale pacient nechce nosit plášť - potřebujete motivaci. Nebojte se, že „neuděláte dost“. Někdy stačí, když klient řekne: „Aspoň teď vím, že to má smysl.“

Jak začít - a kde se učit

Neexistuje „výcvik v motivačních rozhovorech“ za dva dny. Ale začít můžete hned.

V České republice nabízejí základní kurz 24 hodin (3 dny) instituce jako Taurite nebo E-centrum. Stojí přibližně 6 500 Kč (cena k lednu 2024). Ale nejde jen o kurz. Podle průzkumu absolventů z roku 2023 potřebují terapeuti průměrně šest měsíců, aby tyto techniky plně zvládli. A klíčovým faktorem je supervize. 92 % úspěšných terapeutů říká, že bez ní by se nevyrovnali se složitými případy.

Knihu „Motivační rozhovory“ od Miller a Rollnicka v českém překladu (Portál, 2021) máte v knihovně. Přečtěte si ji. A pak si s ní sedněte a napište si: „Když jsem s klientem řekl X, co jsem cítil? Co jsem chtěl? Co jsem neřekl?“

Co se děje dnes - a kam směřujeme

Technologie pomáhá. Aplikace Motivace+, vyvinutá českými psychology v roce 2023, podporuje klienty mezi sezeními. V pilotním testu zvýšila přídržnost k terapii o 29 %. Kombinace motivačních rozhovorů s Acceptance and Commitment Therapy (ACT) - která učí přijímat nepříjemné myšlenky - je dalším směrem. A v budoucnu se bude zaměřovat na individuální neurobiologické rozdíly v rozhodování - jak předpovídá prof. Jan Prášek.

Ale největší změna je v pohledu na ambivalence. Už to není překážka. Je to potenciál. Je to místo, kde se může změna narodit. Když klient řekne: „Chci, ale nechci“, neříká: „Nechci změnit.“ Říká: „Nechci změnit tak, jak to vypadá.“

Terapeutova úloha není vyřešit to. Je pomoci mu najít vlastní cestu - když bude připravený. A někdy to znamená jen to: sedět ticho. A čekat. A věřit, že vnitřní motivace se objeví. Když bude čas.